Аллергия на анестезию

В клинической практике термин «аллергия на анестезию» часто используется для описания широкого спектра нежелательных явлений, возникающих во время или после введения анестезии. Однако тщательный анализ показывает, что этот термин является клинически неточным и может вводить в заблуждение. Истинные, иммунологически опосредованные аллергические реакции на анестетики встречаются редко. Подавляющее большинство нежелательных реакций, ошибочно принимаемых за аллергию, имеют неиммунологическую природу и обусловлены токсическими, психогенными или фармакологическими эффектами вводимых препаратов.
Клинические проявления нежелательных реакций на анестетики можно классифицировать по трем основным механизмам развития: аллергическому, токсическому и психогенному. Понимание этих механизмов является ключом к правильной интерпретации симптомов, постановке верного диагноза и выбору адекватной тактики ведения пациента.

Иммунологические реакции: основа истинных аллергических реакций

Гиперчувствительность I типа (немедленная, IgE-опосредованная)
Реакции I типа лежат в основе классической анафилаксии — наиболее опасного и острого проявления лекарственной аллергии. Механизм развивается в два этапа. На первом этапе, при первичном контакте с аллергеном (например, с лекарственным препаратом), происходит сенсибилизация: иммунная система вырабатывает специфические антитела класса иммуноглобулина E (IgE) к данному веществу. Эти IgE-антитела фиксируются на поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном введении того же препарата он связывается с этими IgE-антителами, что вызывает быструю дегрануляцию тучных клеток и базофилов. В результате в кровоток высвобождается большое количество мощных медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, лейкотриены и простагландины.

Гиперчувствительность IV типа (замедленная, Т-клеточно-опосредованная)

В отличие от немедленных реакций, реакции IV типа развиваются медленно, через несколько часов или даже дней после контакта с аллергеном. Этот тип реакции опосредован не антителами, а Т-лимфоцитами. После сенсибилизации Т-клетки при повторном контакте с антигеном активируются и запускают каскад воспалительных реакций, высвобождая цитокины. Клинически это чаще всего проявляется в виде кожных реакций, таких как контактный дерматит (при местном применении анестетиков) или другие виды кожной сыпи..

Неиммунологические реакции: великие имитаторы

Эта группа реакций клинически может напоминать истинную аллергию, но не имеет в своей основе иммунологических механизмов с участием антител или сенсибилизированных Т-клеток.

Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции

Псевдоаллергические реакции являются одним из самых частых «имитаторов» анафилаксии. Их клинические проявления (крапивница, покраснение кожи, зуд, гипотензия) могут быть неотличимы от истинной анафилаксии, однако механизм их развития принципиально иной. Триггером служит не специфическое взаимодействие антиген-антитело, а прямое, неспецифическое воздействие лекарственного препарата на тучные клетки, вызывающее их дегрануляцию и высвобождение гистамина. Классическими индукторами таких реакций являются некоторые опиоиды (особенно морфин и меперидин) и миорелаксанты. Важно, что эти реакции часто являются дозозависимыми и зависят от скорости введения препарата.

Токсические реакции

Токсические реакции возникают при достижении чрезмерно высокой концентрации препарата в плазме крови. Это может произойти из-за превышения рекомендованной дозы, слишком быстрого введения или, что особенно характерно для местной анестезии, случайного внутрисосудистого попадания препарата. Наиболее ярким примером является системная токсичность местных анестетиков (Local Anesthetic Systemic Toxicity, LAST). Это тяжелое, жизнеугрожающее состояние, характеризующееся в первую очередь симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) — онемение языка и губ, шум в ушах, головокружение, спутанность сознания, мышечные подергивания, судороги — и сердечно-сосудистой системы (аритмии, брадикардия, гипотензия, вплоть до остановки сердца).

Психогенные и вегетативные реакции

Эта группа реакций особенно часто встречается в амбулаторной практике, в частности в стоматологии. Страх перед процедурой, болью или инъекцией может спровоцировать сильный вегетативный ответ, такой как вазовагальный обморок (синкопе), приступ паники или гипервентиляцию. Симптомы — головокружение, слабость, бледность кожных покровов, потливость, учащенное сердцебиение (тахикардия) — могут быть легко спутаны с начальными проявлениями аллергической реакции. Ситуация усугубляется тем, что многие растворы местных анестетиков содержат вазоконстриктор (адреналин или эпинефрин) для продления действия анестезии и уменьшения кровотечения. Адреналин сам по себе вызывает тахикардию, беспокойство и тремор, что еще больше запутывает клиническую картину и может быть неверно истолковано как пациентом, так и врачом как аллергическая реакция.

Критические неаллергические генетические синдромы

Существуют редкие, но крайне опасные наследственные состояния, которые могут проявляться во время анестезии и требуют немедленного распознавания и специфического лечения. Важно подчеркнуть, что они не являются аллергией.

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Злокачественная гипертермия — это жизнеугрожающее фармакогенетическое заболевание скелетных мышц. Оно провоцируется ингаляционными анестетиками (например, галотаном, севофлураном) и деполяризующим миорелаксантом сукцинилхолином. У генетически предрасположенных лиц эти препараты вызывают неконтролируемое высвобождение кальция в мышечных клетках, что приводит к состоянию гиперметаболизма. Клинически это проявляется резким повышением температуры тела, ригидностью мышц (часто начиная с жевательных), тахикардией, ацидозом и рабдомиолизом (распадом мышечной ткани). Это неотложное состояние, требующее немедленного прекращения подачи триггерных агентов и введения специфического антидота — дантролена.

Недостаточность псевдохолинэстеразы

Это наследственный дефицит фермента (бутирилхолинэстеразы), который метаболизирует некоторые лекарственные препараты, в первую очередь миорелаксант сукцинилхолин. У пациентов с этим дефицитом стандартная доза сукцинилхолина, действие которой в норме длится несколько минут, вызывает длительный паралич дыхательных мышц, который может продолжаться несколько часов. Это состояние требует продленной искусственной вентиляции легких до тех пор, пока действие препарата не прекратится естественным путем. Важно понимать, что это не аллергическая реакция, а фармакогенетическая особенность метаболизма.
Таким образом, перед клиницистом, столкнувшимся с нежелательной реакцией в периоперационном периоде, стоит сложная задача дифференциальной диагностики. Подход, основанный на немедленном предположении об аллергии без рассмотрения всего спектра возможных причин, является ошибочным и потенциально опасным. Правильная тактика требует структурированного анализа клинической картины, времени развития симптомов и сопутствующих факторов для выбора верного пути диагностики и лечения.

Классификация нежелательных реакций на анестезирующие препараты

Тип реакции	Основной механизм	Время начала	Ключевые клинические признаки/симптомы	Распространенные триггеры	Диагностические подсказки
Истинная аллергия (Тип I, IgE-опосредованная)	Иммунологический, IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток	Минуты	Крапивница, ангиоотек, бронхоспазм, гипотензия, анафилактический шок	Миорелаксанты, антибиотики, хлоргексидин, латекс	Повышение уровня триптазы в сыворотке; положительные кожные пробы в дальнейшем.
Истинная аллергия (Тип IV, замедленная)	Иммунологический, Т-клеточно-опосредованный	Часы-дни	Контактный дерматит, макулопапулезная сыпь	Местные анестетики (особенно эфиры), антисептики	Положительные аппликационные (патч) тесты.
Псевдоаллергическая (анафилактоидная)	Прямая, неиммунная дегрануляция тучных клеток	Минуты	Крапивница, покраснение, зуд, гипотензия (обычно менее тяжелая)	Опиоиды (морфин), некоторые миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества	Симптомы могут зависеть от дозы/скорости введения; уровень триптазы обычно не повышен.
Токсическая (например, LAST)	Чрезмерная концентрация препарата в плазме	Минуты	Онемение языка, шум в ушах, судороги, аритмии, остановка сердца	Местные анестетики (при внутрисосудистом введении или передозировке)	Четкая связь с введением местного анестетика; неврологические симптомы предшествуют кардиальным.
Психогенная/Вегетативная	Страх, тревога, вазовагальный рефлекс	Непосредственно до или во время инъекции	Головокружение, обморок, бледность, потливость, тахикардия, гипервентиляция	Инъекция (особенно в стоматологии), вид крови, боль	Часто возникает в положении сидя; быстрое восстановление в горизонтальном положении; нормальное АД.
Фармакологический побочный эффект	Прямое действие препарата на рецепторы	Минуты	Тахикардия, беспокойство, тремор	Адреналин (эпинефрин) в составе местного анестетика	Симптомы соответствуют известному профилю препарата; проходят по мере его выведения.
Злокачественная гипертермия (ЗГ)	Генетический дефект рецепторов в мышцах	Минуты-часы	Ригидность мышц, гипертермия, тахикардия, ацидоз, гиперкапния	Ингаляционные анестетики, сукцинилхолин	Семейный анамнез; специфические метаболические нарушения; требует введения дантролена.
Недостаточность псевдохолинэстеразы	Генетический дефицит фермента	Минуты (проявление)	Длительный паралич дыхательных мышц после введения сукцинилхолина	Сукцинилхолин	Невозможность восстановить спонтанное дыхание в ожидаемое время; семейный анамнез.

Этиология и основные причинные агенты

Установление точной причины периоперационной аллергической реакции является сложной задачей, поскольку во время хирургического вмешательства пациент одновременно подвергается воздействию множества потенциальных аллергенов. К ним относятся не только сами анестетики, но и миорелаксанты, антибиотики, антисептики, препараты крови, коллоидные растворы и латекс. Анализ данных из международных регистров и исследований позволил выстроить четкую иерархию риска, которая фундаментально меняет представление о проблеме. Оказывается, что риск анафилаксии обусловлен не столько препаратами, вызывающими наркоз или местное обезболивание, сколько вспомогательными средствами, необходимыми для обеспечения безопасности и успеха операции. Это смещает фокус с «аллергии на анестезию» на более точное понятие «периоперационная лекарственная аллергия».

Иерархия аллергенности в периоперационном периоде

Данные убедительно показывают, что наиболее частыми виновниками периоперационной анафилаксии являются три группы веществ: нейромышечные блокирующие агенты (НМБА, или миорелаксанты), антибиотики и антисептики, в частности хлоргексидин. Понимание этой иерархии имеет огромное практическое значение как для профилактики у пациентов из групп риска, так и для целенаправленного диагностического поиска после случившейся реакции.

Нейромышечные блокирующие агенты (НМБА): ведущая причина анафилаксии

В большинстве стран мира НМБА (миорелаксанты) признаны причиной номер один истинной IgE-опосредованной анафилаксии во время общей анестезии. Эти препараты используются для расслабления скелетной мускулатуры, что облегчает интубацию трахеи и создает оптимальные условия для работы хирурга. К ним относятся такие препараты, как сукцинилхолин, рокуроний, атракурий и другие. Исследования показывают, что на их долю приходится значительная часть всех анафилактических реакций в операционной. Хотя некоторые данные указывают на повышенный риск для отдельных препаратов (например, сукцинилхолина), более важным является осознание высокого риска для всего класса в целом. Поэтому при ведении пациентов с высоким риском аллергии основной стратегией должно быть не просто предпочтение одного миорелаксанта другому, а, по возможности, полное избегание их использования.

Значительная роль антибиотиков, антисептиков и латекса

Антибиотики: Профилактическое введение антибиотиков для предотвращения инфекций в области хирургического вмешательства является стандартной практикой. Однако именно антибиотики являются второй по частоте причиной периоперационных аллергических реакций. Некоторые исследования указывают, что на их долю может приходиться до 48% всех случаев анафилаксии в операционной. Наиболее часто implicated агентом является цефазолин. Основная диагностическая сложность заключается в том, что антибиотик часто вводится одновременно с индукционными анестетиками и миорелаксантами, что делает практически невозможным определение виновника без последующего специализированного аллергологического обследования.
Антисептики: Хлоргексидин — широко используемый антисептик для обработки кожи перед операцией, катетеризацией сосудов и для дезинфекции инструментов. В последние годы он все чаще признается причиной тяжелых, в том числе фатальных, анафилактических реакций. Воздействие может быть не только местным; системная абсорбция через кожу или слизистые оболочки может привести к генерализованной реакции.
Латекс: Несмотря на то, что использование латексных перчаток и инструментов в медицине сокращается, латекс остается важным потенциальным аллергеном. Риск особенно высок, когда изделия из латекса (например, катетеры, дренажи) контактируют со слизистыми оболочками или внутренними тканями во время операции, что облегчает попадание аллергенов в системный кровоток.

Детальный анализ местных анестетиков (МА)

Реакции на местные анестетики, особенно в стоматологии, являются частой причиной беспокойства пациентов и направления на аллергологическое обследование. Однако истинная IgE-опосредованная аллергия на современные амидные местные анестетики встречается крайне редко, ее частота составляет менее 1% от всех нежелательных реакций на эти препараты. Большинство реакций, как уже обсуждалось, носят психогенный, токсический или фармакологический характер.

Эфиры против амидов: механистическое и аллергенное сравнение

Все местные анестетики по своей химической структуре делятся на две большие группы: сложные эфиры и амиды. Это различие имеет фундаментальное значение для понимания их аллергенного потенциала.

• Сложные эфиры (эфиры): К этой группе относятся такие препараты, как прокаин (новокаин), тетракаин, бензокаин. Они метаболизируются в плазме крови ферментом псевдохолинэстеразой. В процессе их гидролиза образуется парааминобензойная кислота (ПАБК) — вещество, являющееся известным и сильным аллергеном. Именно образование ПАБК обусловливает значительно более высокую частоту истинных аллергических реакций на анестетики эфирной группы.
• Амиды: К этой группе относятся все наиболее широко используемые сегодня в стоматологии и хирургии анестетики: лидокаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин. Они метаболизируются в печени, и в процессе их биотрансформации не образуется ПАБК. Благодаря этому истинная аллергия на амидные анестетики является казуистической редкостью. Важно также отметить, что из-за структурных различий перекрестная аллергия между эфирной и амидной группами практически не встречается.

Скрытые виновники: консерванты и добавки

Очень часто реакции, приписываемые местным анестетикам, на самом деле вызваны не самим действующим веществом, а вспомогательными компонентами, входящими в состав раствора.

• Метилпарабен: Этот консервант, по химической структуре схожий с ПАБК, ранее широко использовался в многодозовых флаконах с анестетиками для предотвращения бактериального роста. Он был частой причиной аллергических реакций, которые ошибочно приписывались лидокаину или другим амидам. В настоящее время в одноразовых стоматологических картриджах (карпулах) метилпарабен не используется.
• Сульфиты (например, метабисульфит натрия): Эти вещества добавляются в растворы анестетиков в качестве антиоксидантов для стабилизации вазоконстриктора (адреналина). Сульфиты могут вызывать аллергические и псевдоаллергические реакции, особенно у пациентов с бронхиальной астмой. Поэтому при подозрении на аллергию на местный анестетик необходимо проводить тестирование не только на сам анестетик, но и на сульфиты.

Таким образом, клиническая парадигма должна сместиться от поиска «аллергии на лидокаин» к комплексному подходу, включающему оценку всех компонентов анестезирующего раствора и рассмотрение неаллергических причин реакции.

Распространенные причинные агенты периоперационной анафилаксии и их относительная частота

Агент/Класс	Относительная частота/Риск	Примеры	Ключевые клинические примечания
Нейромышечные блокирующие агенты (НМБА)	Самая частая причина (в большинстве стран)	Рокуроний, сукцинилхолин, атракурий	Высокий риск для всего класса. Рассмотреть возможность избегания у пациентов группы риска.
Антибиотики	Очень частая причина (до 48% случаев)	Цефазолин, пенициллины	Часто вводятся одновременно с индукцией, что затрудняет идентификацию триггера.
Антисептики	Растущая и значимая причина	Хлоргексидин	Может вызывать тяжелую анафилаксию при системной абсорбции с кожи или слизистых.
Латекс	Умеренный риск, снижается	Перчатки, катетеры, дренажи	Риск выше при контакте со слизистыми или внутренними тканями.
Опиоиды	Редко (истинная анафилаксия), часто (псевдоаллергия)	Морфин, фентанил, меперидин	Морфин и меперидин часто вызывают прямое высвобождение гистамина (покраснение, зуд).
Коллоидные растворы	Низкий, но значимый риск	Растворы на основе желатина	Реакции могут быть отсроченными и тяжелыми.
Индукционные анестетики	Очень редко	Пропофол, тиопентал	Истинная анафилаксия крайне редка.
Местные анестетики (МА)	Крайне редко (амиды), редко (эфиры)	Лидокаин, артикаин (амиды); прокаин (эфир)	Большинство реакций на МА не являются аллергическими. Часто виноваты консерванты (сульфиты).

Сравнение эфирных и амидных местных анестетиков

Характеристика	Эфирные анестетики	Амидные анестетики
Химическая связь	Сложноэфирная	Амидная
Путь метаболизма	Гидролиз в плазме крови (псевдохолинэстеразой)	Окисление в печени
Аллергенный метаболит	Парааминобензойная кислота (ПАБК)	Отсутствует
Частота истинной аллергии	Низкая, но значительно выше, чем у амидов	Крайне редкая (<1% от всех реакций)
Перекрестная реактивность	Высокая внутри группы эфиров. Нет перекрестной реактивности с амидами.	Практически отсутствует внутри группы. Нет перекрестной реактивности с эфирами.
Примеры	Прокаин (новокаин), тетракаин, бензокаин	Лидокаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин
Клиническое значение	Пациентам с аллергией на эфиры следует вводить амидный анестетик без консервантов.	Являются препаратами выбора для пациентов с подозрением на аллергию на "новокаин".

Клиническая картина и диагностика

Эффективное управление периоперационной гиперчувствительностью невозможно без точного распознавания ее клинических проявлений и применения современного диагностического алгоритма. Проявления могут варьироваться от легких кожных симптомов до фульминантного анафилактического шока, а диагностика в условиях операционной сопряжена с уникальными трудностями.

Симптоматика: от легких кожных признаков до системной анафилаксии

Клиническая картина аллергической реакции может затрагивать несколько систем органов. Симптомы принято классифицировать по степени тяжести.

Легкие и умеренные реакции:

• Кожные проявления: Часто являются первыми и наиболее распространенными признаками. К ним относятся локальный или генерализованный зуд (pruritus), покраснение кожи (эритема, или flushing), появление волдырей (крапивница, или urticaria) и отек мягких тканей (ангиоотек). Ангиоотек чаще всего поражает области с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, губы, язык, что может вызывать беспокойство и быть предвестником обструкции дыхательных путей.
• Респираторные симптомы: Могут включать заложенность носа, ринорею (насморк), чихание, першение в горле, сухой кашель и свистящее дыхание (wheezing).
• Желудочно-кишечные симптомы: Менее распространены, но могут проявляться тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе и диареей.

Тяжелые реакции (анафилаксия):

Анафилаксия — это неотложное, жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства. Она характеризуется быстрым развитием и вовлечением двух и более систем органов.

• Дыхательная система: Тяжелая одышка (dyspnea), чувство сдавления в горле и груди, обусловленные отеком гортани (laryngeal edema) и/или выраженным бронхоспазмом. Голос может стать сиплым.
• Сердечно-сосудистая система: Резкое и значительное падение артериального давления (гипотензия), приводящее к головокружению, слабости, потере сознания и развитию анафилактического шока. Пульс может быть частым и слабым (тахикардия) или, реже, замедленным (брадикардия). В наиболее тяжелых случаях наступает сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца.
• Неврологическая система: У пациентов в сознании часто описывается характерное «чувство надвигающейся гибели» (feeling of impending doom), беспокойство, спутанность сознания.

Диагностический алгоритм: пошаговый подход

Диагностический процесс можно разделить на два этапа: немедленные действия во время острой реакции и отсроченное обследование после стабилизации состояния пациента. Успех второго этапа напрямую зависит от качества действий, предпринятых на первом.

Первостепенная важность анамнеза

Наиболее эффективным инструментом профилактики и основой для диагностики является тщательно собранный предоперационный анамнез. Он должен включать:

• Подробную информацию обо всех известных аллергиях: на лекарства, продукты питания, латекс, укусы насекомых.
• Описание любых предыдущих нежелательных реакций на анестезию или хирургические вмешательства, включая детали симптомов и времени их появления.
• Семейный анамнез нежелательных реакций на анестезию (особенно важно для исключения ЗГ и дефицита псевдохолинэстеразы).
• Наличие у пациента атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит), которые повышают общий риск развития аллергических реакций.

Лабораторные исследования: подтверждение анафилаксии с помощью сывороточной триптазы

Измерение уровня триптазы в сыворотке крови является ключевым биохимическим тестом для подтверждения того, что произошла системная активация тучных клеток, характерная для анафилаксии.

• Острый образец: Кровь на анализ триптазы должна быть взята как можно скорее после начала реакции, в идеале — в течение 1-2 часов.
• Базальный образец: Повторный анализ на триптазу проводится в более поздние сроки, обычно через 24-48 часов или на амбулаторном приеме у аллерголога, когда пациент полностью здоров.
• Интерпретация: Диагноз анафилаксии подтверждается, если уровень триптазы в остром образце значительно превышает базальный уровень (существуют специальные формулы для расчета, например, > 1.2 x базальный уровень + 2 нг/мл). Постоянно повышенный базальный уровень триптазы может указывать на наличие у пациента системного заболевания тучных клеток (мастоцитоза) или наследственной альфа-триптаземии, что сопряжено с повышенным риском тяжелых анафилактических реакций.

Постреакционное аллергологическое тестирование: идентификация виновника

После того как пациент полностью оправился от острой реакции, он в обязательном порядке должен быть направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу для проведения специализированного тестирования. Цель этого обследования — точно определить, какой именно из множества введенных препаратов вызвал реакцию, чтобы предотвратить ее повторение в будущем.

Таким образом, диагностический процесс представляет собой двухфазную процедуру, разделенную во времени. Первая фаза — это острое распознавание и лечение, основанное на клинических признаках. Вторая фаза — это ретроспективная идентификация причины, которая происходит недели или месяцы спустя в кабинете аллерголога.

Протоколы ведения и лечения

Адекватное и своевременное лечение острой периоперационной аллергической реакции, особенно анафилаксии, является критически важным для спасения жизни пациента. Существуют четкие, основанные на доказательствах международные протоколы, которые определяют последовательность действий и терапевтическую иерархию.

Неотложная помощь при периоперационной анафилаксии: протокол на основе доказательств

При подозрении на анафилаксию в операционной анестезиологическая бригада должна действовать быстро, слаженно и в соответствии со следующим алгоритмом:

• Шаг 1: Позвать на помощь и прекратить введение триггера. Необходимо немедленно объявить о критической ситуации, вызвать дополнительный персонал и прекратить введение всех препаратов, особенно тех, что были введены непосредственно перед началом реакции (в первую очередь НМБА и антибиотики). Следует также прекратить подачу ингаляционных анестетиков.
• Шаг 2: Обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения (ABC). Необходимо обеспечить 100% оксигенацию пациента, используя 100% кислород. Если пациент не интубирован, следует немедленно выполнить интубацию трахеи для защиты дыхательных путей. Необходимо убедиться в наличии надежного внутривенного доступа (при необходимости установить дополнительный катетер большого диаметра).
• Шаг 3: Введение адреналина (эпинефрина). Это абсолютный приоритет и единственный препарат первой линии, спасающий жизнь при анафилаксии. Его введение не должно откладываться ни на секунду.
• Шаг 4: Инфузионная терапия. Для борьбы с гипотензией, вызванной вазодилатацией и «утечкой» плазмы из сосудистого русла, необходимо немедленно начать быструю инфузию кристаллоидных растворов (например, физиологического раствора или раствора Рингера).
• Шаг 5: Ведение после кризиса. После стабилизации гемодинамики и дыхания пациент должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для дальнейшего наблюдения в течение как минимум 12-24 часов. Это необходимо из-за риска развития бифазной реакции, при которой симптомы анафилаксии могут возобновиться через несколько часов после их первоначального разрешения.

Фармакологическое вмешательство: дозировки и вспомогательные препараты

Терапевтическая иерархия при анафилаксии абсолютно четкая: адреналин является препаратом первой линии, все остальные — вспомогательными.

• Адреналин (Эпинефрин): Краеугольный камень терапии. В условиях операционной предпочтительным является внутривенное введение.
• Препараты второй линии и вспомогательные средства: Эти препараты вводятся после адреналина и стабилизации состояния. Они не являются заменой адреналину.

Ведение специфических неанафилактических кризов

Для полноты картины и подчеркивания важности дифференциальной диагностики следует кратко упомянуть специфическое лечение других неотложных состояний.

• Системная токсичность местных анестетиков (LAST): Лечение включает немедленное прекращение введения местного анестетика, поддержание проходимости дыхательных путей, противосудорожную терапию (бензодиазепины) и, что самое важное, внутривенное введение 20% жировой эмульсии («липидное спасение»).
• Злокачественная гипертермия (ЗГ): Лечение заключается в прекращении подачи триггерных агентов, гипервентиляции 100% кислородом, активном охлаждении пациента и немедленном введении специфического антидота — дантролена.

Подводя итог, протокол лечения анафилаксии должен быть простым, четким и не допускающим двояких толкований. Его центральным и не подлежащим обсуждению элементом является немедленное применение адреналина. Любое промедление или попытка использовать сначала препараты второй линии является грубой ошибкой, которая может стоить пациенту жизни.

Профилактика, снижение рисков и особые группы пациентов

Наиболее эффективный подход к управлению периоперационной гиперчувствительностью заключается в ее предотвращении. Проактивные меры, основанные на тщательной оценке рисков, планировании анестезии и информировании пациента, могут значительно повысить безопасность хирургического вмешательства.

Предоперационная стратификация рисков и оценка пациента

Основой всей профилактической работы является тщательный сбор анамнеза перед операцией. Это не формальная процедура, а важнейший инструмент выявления пациентов с повышенным риском. К группам высокого риска относятся:

• Пациенты с подтвержденной в прошлом аллергической реакцией на какой-либо препарат или вещество, используемое в анестезиологии.
• Пациенты, сообщающие о неисследованной реакции на предыдущую анестезию, особенно если симптомы (сыпь, отек, затруднение дыхания) соответствуют аллергическим.
• Пациенты с множественной лекарственной аллергией в анамнезе.
• Пациенты с тяжелыми атопическими заболеваниями (неконтролируемая бронхиальная астма, тяжелый атопический дерматит).
• Пациенты с диагностированным системным мастоцитозом или наследственной альфа-триптаземией.

Стратегии для пациента с аллергией или предыдущей реакцией в анамнезе

Ведение пациента с отягощенным аллергологическим анамнезом требует особого подхода.

• При подтвержденной аллергии: Если у пациента имеется документальное подтверждение аллергии на конкретное вещество (например, заключение аллерголога с результатами кожных проб), этот препарат, а также все препараты с известной перекрестной реактивностью, должны быть строго исключены из плана анестезии.
• При неисследованной реакции: Если пациент сообщает о подозрении на аллергическую реакцию в прошлом, но обследование не проводилось, идеальной тактикой является направление его на консультацию к аллергологу для проведения полного тестирования до планового хирургического вмешательства. Это позволяет либо подтвердить и идентифицировать аллерген, либо, что случается часто, «снять» с пациента неверный диагноз аллергии.
• При невозможности обследования: Если операция требуется срочно и времени на обследование нет, анестезиолог должен составить план анестезии с минимальным риском. Это включает использование как можно меньшего количества препаратов и, по возможности, отказ от агентов с высоким аллергенным потенциалом, таких как НМБА, латекс и хлоргексидин. Может быть рассмотрена премедикация антигистаминными препаратами и кортикостероидами, однако ее эффективность в предотвращении истинной анафилаксии остается спорной и не доказана в крупных исследованиях.

Особенности в стоматологии

В стоматологической практике часто встречаются пациенты, заявляющие об «аллергии на новокаин» или другой анестетик. Как правило, за этими жалобами скрываются неаллергические реакции.

• Дифференциальная диагностика: Наиболее частыми причинами являются вазовагальный обморок от страха перед уколом или фармакологические эффекты адреналина (сердцебиение, тремор).
• Тактика ведения:
• Аллергологическое обследование: Направление пациента на тестирование для точного определения причины реакции и исключения истинной аллергии.
• Выбор анестетика: Если тестирование невозможно, безопасной стратегией является использование амидного местного анестетика без консервантов и без вазоконстриктора (например, мепивакаин без адреналина) или с минимальным содержанием консерванта (сульфита).
• Альтернативные методы: В редких случаях подтвержденной аллергии на все доступные эфирные и амидные анестетики для коротких и малотравматичных процедур может быть использован инъекционный дифенгидрамин (Бенадрил), обладающий местноанестезирующими свойствами. При необходимости обширного вмешательства лечение проводится в условиях стационара под общей анестезией.

В конечном счете, безопасность пациента — это результат непрерывного цикла управления информацией: тщательного сбора данных (анамнез), генерации новых данных (аллергологическое тестирование) и эффективного распространения этих данных (медицинская документация, информирование пациента и всех последующих лечащих врачей). Сбой на любом из этих этапов вновь подвергает пациента риску, которого можно было бы избежать.

Записаться на прием в Санкт-Петербурге или получить более подробную консультацию можно по тел: +7 (812) 564 54 56, ул. Долгоозерная д. 33, к. 1.